[Optiman]

Аналитик, помимо приведённой вами формы, по приведённой мной ссылке есть ещё куча других форм отказа. Я выбрал для себя форму №30, подправил её, вот такой текст подам в 2 уполномоченные организации (УОС и УОГВС) своего региона:
" ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от «Универсальной электронной карты»

Как гражданин России, основываясь на статьях 2, 3, 4, 7, 8, 15, 18, 19, 21, 23, 24, 28, 29, 32, 33, 45 Конституции РФ, статьях 12,14 ГК РФ, ФЗ РФ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" заявляю, что я отказываюсь от получения универсальной электронной карты, не заказывал ее и не собираюсь заказывать.
В связи с вышеизложенным, я запрещаю изготавливать универсальную электронную карту на моё имя, запрещаю использовать мои персональные данные для выпуска на моё имя универсальной электронной карты, а также любой другой электронной карты.
Требую обеспечить реализацию всех моих прав на получение заработной платы, пенсий, пособий, бесплатное лечение, распоряжение своей собственностью и денежными средствами, свободу передвижения, уплату жилищно-коммунальных услуг и налогов, регистрацию актов гражданского состояния и других юридически значимых действий на основании традиционного способа учета человека (по фамилии, имени и отчеству) по традиционным документам (паспорту, пенсионному удостоверению и пр.) без использования цифровых идентификационных номеров, штрихового кодирования, электронных носителей, данных биометрии (отпечатков пальцев, снимков радужной оболочки глаз) и пр.
Требую дать письменный ответ по существу поставленных мною вопросов согласно Федеральному закону от 2 мая 2006 года №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ»."

Сверху, разумеется, шапка, снизу дата и подпись.